醫(yī)務人員使用慢病隨訪系統(tǒng)制定回訪計劃，需先熟悉系統(tǒng)功能，再依據(jù)患者病情和需求設置個性化的回訪方案，具體步驟如下：
1、登錄與進入系統(tǒng)
醫(yī)務人員打開慢病隨訪系統(tǒng)的登錄頁面，輸入自己的賬號和密碼進行登錄。
登錄成功后，進入系統(tǒng)主界面，找到 “回訪計劃” 或 “隨訪計劃” 相關模塊，通常在患者管理或隨訪管理的菜單選項中。
2、篩選患者
在 “回訪計劃” 模塊中，利用系統(tǒng)的篩選功能，根據(jù)患者的疾病類型、病情嚴重程度、治療階段等條件篩選出需要回訪的患者名單。例如，篩選出患有高血壓且病情處于二級及以上的患者，或者是近期調(diào)整了治療方案的糖尿病患者。
可以進一步細化篩選條件，如選擇特定年齡段、特定就診科室或特定醫(yī)生負責的患者，以便更精準地制定回訪計劃。
3、確定回訪時間與方式
針對不同疾病和病情的患者，按照臨床指南和經(jīng)驗確定回訪時間間隔。一般來說，病情穩(wěn)定的慢病患者，如血壓、血糖控制良好的高血壓、糖尿病患者，可每 3 - 6 個月回訪一次；病情不穩(wěn)定或近期病情有變化的患者，如剛發(fā)生過心肌梗死的冠心病患者，可能需要每月甚至更頻繁地回訪。
根據(jù)患者的實際情況和回訪內(nèi)容選擇合適的回訪方式，如電話回訪、門診復診、家庭訪視或線上平臺回訪。對于行動方便、病情較輕的患者，可優(yōu)先選擇電話回訪或線上平臺回訪；對于需要進行詳細檢查和評估的患者，安排門診復診；對于行動不便或病情較重的患者，考慮家庭訪視。
4、設置回訪提醒
在確定回訪時間后，利用系統(tǒng)的提醒功能設置回訪提醒。可以選擇在回訪前 1 - 2 天設置提醒，方式包括短信提醒、系統(tǒng)內(nèi)彈窗提醒或郵件提醒等，確保醫(yī)務人員不會錯過回訪時間。
對于長期的回訪計劃，設置定期重復提醒。例如，對于每 3 個月回訪一次的患者，設置每 3 個月自動重復提醒，直到患者的病情穩(wěn)定或達到特定的治療階段。
5、錄入與保存計劃
將確定好的回訪時間、方式、提醒設置等信息詳細錄入到系統(tǒng)中對應的患者回訪計劃表格或界面中。確保信息準確無誤，包括患者的基本信息、回訪時間安排、回訪方式選擇以及特殊備注等。
錄入完成后，仔細檢查一遍回訪計劃的內(nèi)容，確認無誤后點擊 “保存” 或 “提交” 按鈕，使回訪計劃生效并存儲在系統(tǒng)中。
6、查看與調(diào)整計劃
醫(yī)務人員可隨時在 “回訪計劃” 模塊中查看已制定的回訪計劃列表，了解不同患者的回訪時間、方式等信息。
根據(jù)患者的病情變化、治療進展或其他特殊情況，及時對回訪計劃進行調(diào)整。例如，如果患者病情突然加重，需要提前回訪并調(diào)整治療方案；如果患者因特殊原因無法按原計劃進行門診復診，可將回訪方式改為電話回訪或重新安排復診時間。在調(diào)整回訪計劃后，務必再次保存并確認，確保系統(tǒng)中的信息與實際回訪安排一致。
