當前，慢性病已經成為危害人民健康、經濟和社會可持續發展的嚴重公共衛生問題。近年來，國家高度重視，采取村、鎮兩級衛生室聯動的方式，簽約家庭醫生信息系統，對基層農村患有慢性病患者提供入戶隨訪、體檢等方式，將慢性病管理防控工作作為民生補短板的重要內容，積極開展慢性病綜合防治各項工作。目前，慢性病管理防控工作成效明顯，群眾健康得以保障。
如何有效提高慢性病患者的治療率和控制率，更大程度降低他們的治療費用是目前慢性病管理的難題。村衛生室、鎮衛生院鎮村兩級聯動的方式，簽約家庭醫生，實行“一醫一護一村醫”，即“一名衛生院醫生、一名護士、一名村醫”為一個入戶小分隊的形式，對全鎮群眾提供入戶隨訪、體檢等，提高群眾慢性病患病的知曉率，同時對患有高血壓、糖尿病、精神病、肺結核等疾病的慢性病患者提供重點觀測、治療、控制，將慢性病管理防控工作作為民生補短板的重要內容，積極開展慢性病綜合防治各項工作。
現在管理的慢性病人群，管理方式主要是入戶隨訪、藥物指導、飲食健康指導，健康體檢。發現高血壓控制不滿意，就會轉診到鎮衛生院。
在國家實施基本公共服務對慢性病防治干預管控政策之前，群眾患慢性病的發病率、病死率、致殘率頗高，常常出現慢性病患者對自身患病的知曉率、治療率、控制滿意度低的現象。國家實施慢性病防治干預政策之后，患者可以在早期就被告知患有慢性病，慢性病防治，干預一系列措施不僅有效提高慢性病患者的知曉率、治療率和控制率，還很大程度地降低他們的治療費用，減輕患者的家庭負擔。
山東上正信息科技有限公司研發的智能慢病隨訪設備和家庭簽約醫生隨訪信息系統幫助國家慢性病管理實現村、鎮級衛生室聯動，提升了信息錄入管理的效率，幫助國家實現高效的慢病隨訪管理。
